sábado, 23 de novembro de 2013

Magnet Hospitals | Hospitais Magneto

Autoras: Analisa Candeias*; Lisa Alves Gomes**; Paula Peres***; Maria Manuela Melo****

Na realidade social dos dias correntes assistem-se a grandes transformações sociais, 
políticas e económicas. A Enfermagem, profissão de excelência no Cuidar do Outro, 
não deve desprezar estas mesmas transformações e de que forma elas influenciam a 
qualidade dos cuidados prestados. As organizações de saúde são, desta forma, 
confrontadas com uma heterogeneidade de clientes que usualmente são peculiares no 
que diz respeito à exigência e tipo de serviços a assegurar. Esta diversificação poderá 
ser benéfica, pois existe a possibilidade de grande inovação e criatividade no que diz 
respeito aos cuidados de saúde.

Este trabalho surge como uma primeira etapa, de revisão de literatura, no que se 
refere ao tema Hospital Magneto, para um possível estudo de cariz qualitativo. O 
objectivo central deste trabalho é o estudo do conceito de Hospital Magneto, e quais 
as suas influências de inovação na área da gestão dos recursos humanos em 
Enfermagem. Foi efectuada uma pesquisa documental através de diversas bases de 
dados relativas (Medline, Ebsco) a artigos on-line, web sites, livros e a consulta com 
profissionais da área de estudo. 

De acordo com os dados recolhidos, o conceito de Hospital Magneto surgiu nos anos 
80 do século XX, e após um estudo em 163 hospitais dos Estados Unidos da América, 
verificou-se que, algumas destas organizações possuíam em comum determinadas 
variáveis que levavam a altos níveis de recrutamento e retenção de profissionais de 
Enfermagem - essas variáveis denominaram-se de Forças de Magnetismo. Os 
resultados demonstram ainda que, um Hospital Magneto é aquele que consegue a 
excelência nos cuidados de Enfermagem, a retenção de enfermeiros com grandes 
capacidades para o Cuidar e grande satisfação por parte das Pessoas que recebem 
esses cuidados. A acreditação de um hospital como Hospital Magneto é efectuada 
pelo American Nurses Credentialing Center, através de um programa, o Magnet 
Recognition Program®, existindo, neste momento, 382 organizações hospitalares 

*Doutoranda em Enfermagem pelo Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica 
Portuguesa (Centro Regional do Porto); Escola Superior de Enfermagem da Universidade do 
Minho; Contactos: 962470771, lia.candeias@gmail.com 
** Doutoranda em Enfermagem pelo Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica 
Portuguesa (Centro Regional do Porto); Escola Superior de Enfermagem da Universidade do 
Minho 
*** Doutoranda em Ciências da Enfermagem pelo Instituto de Ciências Biomédicas Abel 
Salazar; Escola Superior de Enfermagem da Universidade do Minho 
**** Doutoranda em Enfermagem pelo Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica 
Portuguesa (Centro Regional do Porto); Escola Superior de Enfermagem da Universidade do 
Minho 
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Magnet Recognition Program - Programa de Certificação do Serviço de Enfermagem


(ENG) The Magnet Recognition Program® recognizes healthcare organizations for quality patient care, nursing excellence and innovations in professional nursing practice. Consumers rely on Magnet designation as the ultimate credential for high quality nursing. Developed by the American Nurses Credentialing Center (ANCC), Magnet is the leading source of successful nursing practices and strategies worldwide.

 (POR) O Magnet Recognition Program® foi desenvolvido pela ANCC para reconhecer as organizações de saúde que possuem Serviços de Enfermagem de Excelência. Este programa também é um veículo para o reconhecimento e divulgação de práticas e estratégias de enfermagem bem sucedidas. O American Nurses Credentialing Center (ANCC) é uma organização não governamental, sem fins lucrativos que foi criada para certificar serviços e programas.

O Magnet Recognition Program é baseado em indicadores de qualidade e padrões de boas práticas de enfermagem da American Nurses Association - ANA e no Scope and Standards for Nurse Administrators, cujos critérios avaliados são: Liderança tranformacional; Prática profissional exemplar; Estrutura de Empowerment, Novos conhecimentos, inovações e melhorias; Resultados empíricos.
O Magnet Recognition Program oferece aos consumidores a melhor referência para medir a qualidade do cuidado que eles podem esperar receber em uma organização de saúde.
A partir da aquisição do Magnet Recognition a instituição certificada será reavaliada cada 2 anos.
Sites a consultar:
Report of the American Nurses Credentialing Center (ANCC) to the 2013 ANA Membership Assembly: http://www.nursingworld.org/ancc/
AMERICAN NURSES ASSOCIATION: http://www.nursingworld.org/
AMERICAN NURSES CREDENTIALING CENTER: http://www.nursecredentialing.org/
Nursing:  Scope and Standards of Practice: http://nursingworld.org/scopeandstandardsofpractice
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sábado, 16 de novembro de 2013

Lean na Saúde 2 | Lean Healthcare 2

São vários os hospitais no mundo que tomaram a iniciativa de abordar o Lean para o aumento da eficiência e redução de desperdícios, conseguindo com isso reduções de custos e aumento de tempo centrado nos clientes melhorando o serviço prestado (Matos, 2011).

Hospitais nos Estados Unidos da América como o Montgomery Regional Hospital que aplicaram SMED nas salas cirúrgicas, apresentaram resultados de melhoria na redução de tempos de mudança de caso em 25% no último quadrimestre de 2008 (Glover, Aken, Tech, & Skevington, 2009). A aplicação do VSM para melhorar a qualidade de serviço ao cliente numa pequena clínica em Midwestern, depertou o interesse para uma prestação de serviço que acrescente valor para o cliente (Lummus, Vokurka, & Rodeghiero, 2006).

Na Europa são encontrados casos como o de Bolton Hospital Trust que pretende implementar, à semelhança do Toyota Production System, o Bolton Improving Care System (Figura 8). Este sistema permite obter aumentos de produtividade em vários setores e redução de tempos de espera e transição, querendo alcançar uma abrangência Lean para todo hospital e um maior envolvimento dos colaboradores na implementação Lean (Schenk, 2006).

Figura 8. Bolton Improving Care Hospitals (Schenk, 2006).

No Red Cross Hospital de Beverwijk é implementado o Six Sigma com resultados de redução dos tempos de permanência no hospital, redução dos erros nos formulários de agências externas contratadas pelo hospital com uma poupança de $75000,00 por ano, uniformização nos termos contratuais de pagamento aos fornecedores com uma poupança inicial de $35000,00 no total, redução dos erros das receitas para clientes e seguradoras de 9% para 1% de um total de $250000,00 por ano e uma poupança acima dos $200000,00, redução do número de clientes com administração de antibióticos por via intravenosa com uma poupança de $25000,00 por ano (Matos, 2011). Neste hospital foram implementados 17 projetos Lean com grande sucesso e existe a vontade de dar continuidade à implementação (Heuvel, Ronald, & Bisgaard, 2005).

Estes são 4 exemplos de muitos hospitais de vários continentes que adotaram a implementação Lean com diferentes ferramentas e em diferentes áreas. Com a pressão económica sobre os hospitais e o prenúncio de redução de efetivos e serviços, mais hospitais adotam soluções Lean nos seus serviços com resultados surpreendentes em poupanças, reduções de tempos, aumentos de eficiência e melhoria da qualidade do serviço prestado ao cliente (Matos, 2011).

Um dos factores que a filosofia nipónica do KAIZEN procurava combater era o tempo consumido pelo funcionamento das máquinas industriais. Transpondo para o sector da saúde podemos ver esta questão no que concerne:
- tempo de espera para o atendimento;
- tempo de espera para o tratamento;
- tempo de internamento;
- tempo para a alta;
- tempo para a consulta de re-avaliação (se aplicável);
- outros exemplos.

Lothar Bildhäuser (Consultor KAIZEN FORUM alemão, 2008) desenvolveu sete passos para ser bem sucedido na redução do tempo gasto:

Passo 1: Formar uma equipa e definir responsabilidades. Dentro da equipa escolher quem monitoriza o tempo gasto, distâncias, problemas, desperdícios e espaço para melhorias.
Passo 2: a primeira transição com registo no tempo actual. Os trabalhadores fazem a sua função.
Passo 3: Análise e melhoria. A timeline mostra a transição completa do processo com registo do tempo e dos passos. Depois a equipa traça um novo mapa com os processos melhorados.
Passo 4: as primeiras melhorias são implementadas assim como as soluções para evitar desperdícios.
Passo 5: Repetição da primeira transição num novo cenário.
Passo 6: Análise e melhoria. Introdução dos procedimentos de instrução. Treino do pessoal.
Passo 7: Quadro de procedimentos para visualização da evolução.

Há muito tempo que entramos na era da globalização. A globalização trouxe a necessidade das empresas possuírem uma actividade global para assegurarem a sua sustentabilidade num mercado de concorrência global.

Desta forma é necessário que as empresas que operam em vários países possuam instrumentos de informação que facultem a comunicação de dados na mesma linguagem. Não é só uma necessidade de afirmar o Inglês como linguagem universal e assim se entendam uns aos outros. Mais do que isso, é necessário uma linguagem standardizada de processos. Isto vai de encontro à Filosofia KAIZEN.

Também nas instituições de Saúde há necessidade de estas operarem segundo os mesmos procedimentos comunicados sob a forma do mesmo tipo de dados facultando assim a interpretação dos mesmos.

Quando falamos em dados sobre a saúde de um determinado doente, mais importante isto se torna. Se a informação sobre uma determinada pessoa for complexa ou de difícil descodificação, mais tempo demorará o seu diagnóstico e posteriormente o seu tratamento. Aumenta-se o tempo investido, multiplicam-se os gastos.

Já existe na Enfermagem um sistema de classificação – CIPE (Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem) que procura igualar a comunicação dentro da classe da Enfermagem abolindo a maioria das barreiras da comunicação. Este sistema permite diminuir os erros de interpretação da informação e facilitar o entendimento da mesma. Os ganhos em saúde são evidentes.

    Mas não só a linguagem tem que ser uniformizada assim como os processos têm que optimizados e executados de igual forma nas várias instituições hospitalares.


    Resumindo, a informação e o trabalho tem que ser uniformizados – organizados. Além ser disso, há que evitar os desperdícios / lixo – muda (palavra japonesa para lixo)
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Ferramentas Lean | Lean Tools

a) Gestão Visual

A Gestão Visual é uma forma de trabalho normalizada que consiste num método de identificação visual dos desperdícios, problemas e processos anormais, (Graban, 2009).

Figura.1 Gestão Visual no chão do bloco operatório (MediFilm, 2011).

Segundo Galsworth (2005) citado por Matos (2011) com esta ferramenta diminui-se o processo de interpretação e o número de dúvidas que a informação pode suscitar.

b) 5 S

Matos (2011) defende que esta metodologia é um dos passos fundamentais na construção e manutenção da casa da melhoria obtendo-se, após uma boa implementação, ganhos de eficiência, segurança e melhoria do ambiente de trabalho (George, 2008). A metodologia 5S é representada por cinco princípios (Figura 2).

Figura.2 Sistema 5 S (fonte: Healthcare Performance Partners)

                Matos (2011) define o Sistema 5 S da seguinte forma:
Sort - Senso de utilização; este princípio passa por classificar todos os elementos existentes na área de trabalho e eliminar todos os que não são usados.
Stabilize - Senso de ordenação; passa pela organização do espaço de trabalho, da disposição dos equipamentos que permita o fluxo de trabalho e todos os equipamentos devem ter o seu lugar de arrumação.
Shine - Senso de limpeza; o espaço de trabalho deve estar sempre limpo e a limpeza deve ser diária.
Standardize - Senso de Normalização; implica a criação de normas que os colaboradores devem cumprir. Trata-se de tarefas com algum grau de repetição que devem ficar documentadas de forma a obter-se um fácil entendimento. A gestão visual tem um papel importante.
Sustain - Senso de autodisciplina e/ou auditoria; este princípio procura a manutenção dos quatro anteriores. Os colaboradores devem rever diariamente os princípios anteriores. Por outro lado os gestores podem verificar pela gestão visual se os princípios são cumpridos.

c) Trabalho Normalizado

O Trabalho Normalizado é a parte mais importante da melhoria contínua (Figura 6) e é comum encontrar exemplos de normalização num hospital, tanto nos procedimentos clínicos como não clínicos (Matos, 2011).
                O desenvolvimento de normas de procedimento para as várias tarefas efetuadas num hospital, procuram reforçar os seguintes pontos:
• Sem normalização os diferentes procedimentos para a mesma tarefa não resultam em melhoria e eficiência.
• Sem normalização não se garante a qualidade do produto ou serviço e a segurança dos colaboradores e clientes. O aspeto qualidade e segurança estão sempre inerentes a todos os conceitos Lean.
• Com a normalização procura-se a melhor forma de atingir um fim.
Graban (2009) define Trabalho Normalizado como: “The current one best way to safely complete an activity with the proper outcome and the highest quality”. O Trabalho Normalizado é uma atitude de melhoria contínua. É um processo dinâmico que envolve os colaboradores na estruturação das normas. Este é fundamental pois facilita a detecção dos desperdícios envolvidos nas tarefas.

d) Value Stream Mapping

Os hospitais são projetados em torno de funções ou departamentos especializados tal como a indústria em geral. Cada departamento tem uma gestão independente dos outros, pois tem um centro de custos próprio, os seus colaboradores, tarefas, funções e uma gestão própria. Com esta estrutura pode ser esquecida a interligação que deveria existir entre os vários departamentos dentro e fora de um hospital (Matos, 2011). É nestas interligações que se detetam os maiores problemas e desperdícios por se perder o sentido de para quem se está a trabalhar (cliente), e pela falta de noção de onde vem e para onde vai o trabalho feito dentro de cada departamento (Graban, 2009). O Value Stream Mapping (Figura 3) é a ferramenta que ajuda a perceber de onde vêm, o início e fim e para onde vão as atividades, entre e dentro dos departamentos. Permite ainda a deteção dos desperdícios e a visualização dos tempos que cada tarefa leva a ser efetuada.


Figura 3. Exemplo de VSM aplicado ao trajeto de um doente politraumatizado (Jimmerson, 2010)

O VSM é fundamental para o entendimento dos processos e da visão global dos vários departamentos e como eles comunicam. Segundo Womack & Jones (2003) VSM é: “the set of all the specific actions required to bring a specific product through the tree critical management task of any business: the problem-solving task, the information management task, and the physical transformation task” (Womack & Jones, 2003, p. 19).

E) Ciclos PDCA

Segundo Matos (2011, p. 22) trata-se de uma abordagem esquematizada à realização da melhoria continua aplicada à gestão, que se divide em quatro fases:
• Plan, determina como se vai melhorar.
• Do, implementa as alterações para a melhoria.
• Check, compara-se os resultados obtidos com a implementação da melhoria com o histórico.
• Act, atuar com base no que se quer como objetivo e no que se atingiu com a implementação da melhoria, uma nova abordagem voltando ao Plan

Figura 4. Ciclo PDCA (LSSC, 2010).

Com este ciclo pretende-se reduzir os desperdícios, atingir graus de eficiência e qualidade superiores, contribuindo para os princípios Lean na procura da perfeição.

F) Single Minute Exchange of Dies

O Single Minute Exchange of Dies (Figura 5) permite a redução do mura pela otimização dos fluxos, maior flexibilidade e produção, e menor lead time (Matos, 2011). Este conceito propõe que é possível efetuar uma mudança da produção de um produto ou parte para outro diferente, trocar uma ferramenta, efetuar uma calibração ou teste de qualidade, e que esta mudança pode ser feita em menos de dez minutos (Shingo, 1985). Para a aplicação do SMED são necessárias cinco etapas:

• Fase 0 - proceder a observações e tirar notas
• Fase 1 - definir o que é atividade externa e interna
• Fase 2 - converter o máximo de atividades internas em externas
• Fase 3 - simplificar todas as atividades
• Fase 4 - documentar os procedimentos internos e externos

 Figura 5. Aplicação do SMED no bloco operatório (Leslie et al., 2006)

G) Kanban

O Kanban nos hospitais é um complemento ao standard work, 5S e visual management, para uma melhor gestão dos materiais em stock (Graban, 2009). Com o kanban implementa-se o sistema pull que consiste em o material ou serviços serem puxados só quando o cliente gera uma ordem de produção (Matos, 2011).


Figura 6. Sistema Pull com sistema gerado por Kanban (Heizer & Render, 2008).

O funcionamento do kanban de artigos em stock (Figura 7) é alertar para a necessidade de encomendar um certo artigo e informar quais as quantidades a encomendar e quando encomendar.

Figura 7. Exemplo de kanban.

Segundo Matos (2011) as vantagens do kanban para artigos em stock são evitar:
• Stocks excessivos.
• Ruturas de stock.
• Erros nos pedidos.
• A expiração dos prazos de validade.

Por seu turno, as desvantagens são a falta de compromisso dos colaboradores que operam os kanbans na manutenção do sistema e a dificuldade da manutenção do sistema no caso da existência de muitos produtos diferentes, de stocks com muitos elementos, ou em casos de muitas alterações dos produtos num curto espaço de tempo.
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Método Lean na Gestão | Lean Management

Alicerçada em princípios como a melhoria contínua, a produção Just-in-time (JIT), flexibilidade da mão-de-obra e redução de desperdícios, foi iniciada pelo engenheiro Taiichi Ohno, na década de 1950, uma revolução que mudou profundamente o sistema de gestão nas empresas de fabrico (Ohno 1988).

Deste processo evolutivo, emergiu o chamado paradigma do Lean Production que se difundiu inicialmente nas indústrias do sector automóvel. As primeiras iniciativas de extensão de aplicação deram-se entre os anos de 1990 e 2000, quando a sua utilização passou a ser assimilada nos mais variados sectores (Resende, 2010). O Lean foi originalmente criado e definido como a eliminação do desperdício (muda), no livro "A Máquina que Mudou o Mundo" de Womack, Jones e Roos (Womack 1992). Na sequência do livro “Lean Thinking” muitos casos são retratados, de crises em várias unidades de negócios com culturas diferentes e de vários continentes (América, Alemanha, Japão), em diversas indústrias (ferramentas, carros, aviões, etc), de dimensões variadas, através da abordagem da filosofia Lean (Womack 1996). Nesta filosofia o "valor" é determinado pelo cliente final. Isto significa identificar o que o cliente está disposto a pagar, o que para ele cria “valor " (Resende, 2010). Todo o processo de produção e entrega do produto deve ser examinado e optimizado do ponto de vista do cliente. Portanto, uma vez definido o "Valor" pode-se explorar o fluxo de valor, reunindo todas as actividades - tanto com valor acrescentado como sem valor acrescentado - que são necessárias para trazer o produto ao cliente (da matéria prima ao produto final) (Rother and Shook 2003; Womack 1996). Em seguida, as etapas de desperdício têm que ser eliminadas e o fluxo pode ser introduzido nos restantes processos de valor acrescentado. O conceito de fluxo é fazer peças, de preferência “one piece flow”, a partir da matéria-prima para produtos acabados e movê-los para a estação seguinte sem espera de tempo entre eles (Resende, 2010). É a noção de produzir ao nível da procura do cliente. A perfeição é atingida quando as pessoas dentro da organização continuam a melhorar os processos eliminando o desperdícios, reduzindo erros, oferecendo ao cliente o que ele realmente quer (Womack, 1996).

Corroborada pelo sucesso dos princípios e das soluções lean nas empresas, como a Toyota Motors Corporation, esta filosofia tem sido aplicada em todas as áreas de actividade económica.
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Filosofia Kaizen | Kaizen Philosophy

O sucesso do sistema de produção da Toyota foi implementado segundo a filosofia Kaizen e continua em uso até aos dias de hoje. A razão do sucesso baseia-se no facto de todos os membros da empresa, desde o CEO até ao comum trabalhador de base, estarem objectivados para o mesmo fim. Os defensores da filosofia Kaizen afirmam que as organizações que adoptam o Kaizen como estratégia transformam a organização em algo mais rentável e competitivo no mercado global dos negócios.

Kaizen é uma palavra de origem japonesa utilizada para representar os processos de melhoria gradual na vida da pessoa, da família, da sociedade e do trabalho. Reporta-se ao estabelecimento de uma relação humanizada com os trabalhadores e com o aumento de produção. É a filosofia que esteve por trás dos processos de produção e de negócios que conduziram o Japão a renascer da destruição no final da Segunda Guerra Mundial e a afirmar-se como uma potência económica. O conceito principal é que a melhoria contínua ajuda as empresas e os seus processos de produção requerendo uma actividade diária. Assim sendo, os funcionários aprendem através da filosofia Kaizen a analisar e a realizar o seu trabalho eliminado o desperdício no processo de negócio (Lean).

“The essence of Kaizen is simple and straight forward: Kaizen means improvement involving everyone, including both managers and workers. The Kaizen philosophy assumes that our way of life – be it our working life, social life, or our home life – deserves to be constantly improved.” (Masaaki Imai – KAIZEN, the key to Japan’s Competitive Success’).

Este livro compara as abordagens ocidentais com as orientais definindo o KAIZEN como pequenos melhoramentos realizados no status quo como resultado dos esforços desenvolvidos enquanto que inovação significa mudanças drásticas no status quo como resultado de um largo investimento em nova tecnologia e/ou equipamento”.

A filosofia KAIZEN aplicada como estratégia envolve todos os membros, todas as funções e a todos os níveis de gestão a longo prazo. Este tipo de filosofia coordena-se numa estratégia com um mínimo de 3 anos no início e deve ser repetida ao longo do tempo. KAIZEN não significa melhoramento apenas por si só. É uma estratégia de melhoria de processos com o objectivo claramente definido de melhorar a organização.
Hoje em dia os Hospitais tem que ser competitivos e esforçarem-se por apresentar indicadores claros de produtividade. São instituições específicas que tal como outras organizações têm que ser flexíveis, orientadas para os clientes (pacientes) e rápidas nos processos de mudança e de melhoramento.

Os clientes das instituições de saúde esperam qualidade no atendimento e tratamento, de uma forma rápida e eficaz e, ao melhor preço.

Sistematizando: segundo o KAIZEN INSTITUTE as técnicas de melhoria contínua dos processos podem-se traduzir em melhorias estruturais da qualidade, na redução dos custos e na melhoria do serviço aos utilizadores. O mesmo instituto defende a implementação de uma cultura Lean na configuração destas técnicas de melhoria.



Lothar Bildhäuser (Consultor KAIZEN FORUM alemão, 2008) desenvolveu sete passos para ser bem sucedido na redução do tempo gasto:

Passo 1: Formar uma equipa e definir responsabilidades. Dentro da equipa escolher quem monitoriza o tempo gasto, distâncias, problemas, desperdícios e espaço para melhorias.
Passo 2: a primeira transição com registo no tempo actual. Os trabalhadores fazem a sua função.
Passo 3: Análise e melhoria. A timeline mostra a transição completa do processo com registo do tempo e dos passos. Depois a equipa traça um novo mapa com os processos melhorados.
Passo 4: as primeiras melhorias são implementadas assim como as soluções para evitar desperdícios.
Passo 5: Repetição da primeira transição num novo cenário.
Passo 6: Análise e melhoria. Introdução dos procedimentos de instrução. Treino do pessoal.

Passo 7: Quadro de procedimentos para visualização da evolução.
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O porquê de estudar a Qualidade na Saúde? | Why I chose to study Quality in healthcare?

Os Governos dos Países Desenvolvidos encontram-se preocupados em oferecer melhores serviços públicos: educação, justiça e saúde. A quantidade e a qualidade dos serviços fornecidos à população são duas questões que estão sempre em discussão nas políticas públicas. No entanto, a oferta destes serviços carece de investimento, por vezes, em grande escala e com pouco retorno em termos de resultados a curto prazo, como por exemplo, no sector da saúde.

São diversas as variáveis que caracterizam as dificuldades do financiamento da saúde e os indicadores que a influenciam como o envelhecimento da população e o aumento da esperança média de vida (o que tendencialmente aumenta a procura de cuidados de saúde) não facilitam a sua justificação em oposição aos restantes sectores públicos. Dadas estas especificidades, urge incrementar a eficácia da saúde e torna-la num sector mais produtivo e com maior capacidade de resposta aos cidadãos que serve e, assim ser, um sector mais competitivo na disputa do orçamento público governamental. A Qualidade em Saúde (Healthcare Quality) será o tema da minha investigação, no sentido de comprovar que o investimento na saúde é um investimento tão necessário como seguro.

(ENG) The Governments of Developed Countries are concerned with providing better public services : education, health and justice. The quantity and quality of services provided to the population are two questions that are always in discussion in public policy. However, the provision of these services requires investment, sometimes on a large scale and with little return in terms of short-term results, such as in the health sector.

There are several variables that characterize the difficulty of health financing and indicators that influence how the aging population and increased life expectancy (which tendencionalmente increases the demand for health care) do not facilitate its justification in opposition to other public sectors. Given these specificities, it is urgent to enhance the effectiveness of health and makes it a sector more productive and more responsive to the citizens it serves and thus be more competitive in a sector of the public budget dispute government . Quality in Health ( Healthcare Quality ) will be the subject of my research , to prove that investment in health is an investment as necessary as secure.
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